سالیانه در جهان میلیون ها کارگر قربانی حوادث ناشی از کار می شوند که منجر به فوت یا از کارافتادگی تعداد زیادی از آنان می گردد بنا بر این شناختن علل و عوامل ریسک و خطر (عوامل ریشه ای) میتواند به ما در حذف و یا کاهش علت ها و در نتیجه کاهش حوادث و کنترل زیان و خسارت کمک کند.
مدل یک شکل انتزاعی از پدیده هاست که پدیدهای اطراف مـا را به تصویر می کشند و به فهم آسان آنها کمک می کند. مدل های حادثـه در طراحـی سیسـتم هـای اطلاعـاتی HSE و آموزش کارکنان، نقشی کلیدی به عهده دارند. آنها نمایش ساده شـده ای از حـوادثی هسـتند کـه در زنـدگی واقعی به وقوع می پیوندند. هر مدل حادثه بر حسـب اینکـه کـدامیک از فاکتورهـای علـت حادثه را بارز نشان می دهند، از خصوصیات منحصـر بـه فـردی برخوردار هستند.
مدل های حادثه در زمینه های زیر روند بررسی را پشـتیبانی مـی کنند:
- کمک به ایجاد یک تصویر ذهنی از توالی حادثه
- پرسش سوالات درست و دسته بندی اطلاعات جمع آوری شده
- تعیین زمان توقف بررسی حادثـه، بـه عبـارتی تعیـین مقرراتـی برای این که چه زمانی بررسی علت های جزئـی تـر حادثـه بـه پایان برسد.
- بررسی اینکه آیا تمام اطلاعات مورد نیاز جمع آوری شده اند.
- ارزشیابی داده های خام، دسته بندی و خلاصـه نویسـی آنهـا و تبدیل آنها به یک سری اطلاعات معنادار.
- واکاوی روابـط بـین دسـته اطلاعـات مختلـف و پـی بـردن بـه ارتباطات درونی آنها.
- شناسایی و ارزیابی اقدامات اصلاحی.
- تبادل اطلاعات بین افراد با فراهم آوردن یک چـارچوب واحـد و مرجع.
تئوری های اولیه
نکته قابل توجه این است که مدل ها یا مفاهیم قـدیمی حادثـه به موازات مدل های جدید که بر پایه تحقیقـات عملـی بوجـود آمده اند همچنان باقی مانده اند و کاربرد دارند.
دیدگاه بسیاری از مردم، سرنوشت ]قسمت[ همچنان یک عامل توجیهی مهم به شمار می رود (هادن و لارسون، ١٩٨٧).
این دیدگاه از این اعتقاد بوجود آمده است که برای جلوگیری از حوادث، انسان نقش زیادی نمی تواند داشته باشد.
پیش از قرن حاضـر، تحقیقـات در زمینـه حـوادث رابطـه بـین حوادث و ویژگـی هـای شخصـیتی قربـانی هـای آنهـا را مـورد مطالعه قرار داده است. نظریه ”اسـتعداد حادثـه” در آن زمـان، یک نظریه پذیرفته شده بود (مکنن ١٩٨٣).
این نظریه برآن بود که برای کاهش ریسک حوادث باید افـرادی را که استعداد حادثه بالایی دارند را از مشاغل خطرنـاك حـذف کرد.
امروزه این نظریه برای بخش کوچکی از حوادث در نظر گرفته میشود و اعتقاد بر این است که استراتژی پیشگیرانه ای که بر پایه این نظریه شکل گرفته باشد , از اثر بخشی بسیار پایینی برخوردار است
یکی دیگر از رویکردهای پیشین که همچنان در اقدامات ایمنی به آن ارجاع داده می شود ”فاکتور انسانی” اسـت کـه از آن بـه عنوان یک فاکتور توجیهی یاد می شود. آمارهای پیشین نشان داد که حدود ٨٨ درصـد حـوادث در اثـر اعمال خطرناك کارگران روی مـی دهنـد ( هـاینریش، ١٩٥٩). دوازده درصد باقی مانده یا در اثر شکست های فنی و یا مشـیت الهی بوده است.
طبقه بندی مدل ها
- مدل های بر پایه توالی علت ها
- مدل های فرایندی
- مدل های بر پایه انرژی
- مدل های درخت منطقی
- مدل های پردازش اطلاعات انسانی
- مدل های مدیریتی
- ایمنی مبتنی بر رفتار(فرهنگ و جو ایمنی)
- مدل های بر پایه توالی علت ها
ساده ترین نوع مدل های حوادث و مدل های هستند که بر اساس توالی علت ها طرحریزی شده اند .به عنوان نمونه میتوان قدیمی ترین مدل را نظریه دومینو دانست.
مدل دومینو:
در این مدل، یک حادثه به عنوان زنجیره ای از شرایط و وقـایع که نهایتاً به آسیب منجر می شود، توصیف مـی گـردد. ارتبـاط این زنجیره ها توسط اعمال ناایمن ویا شرایط ناایمن در محـیط کار برقرار می شود. پیشنهاد این مدل این است که حـوادث، بـا کاهش شرایط و اعمال ناایمن قابل پیشگیری هستند.
نظریه دومینو پیش زمینه بسیاری از مدل هـای حـوادث فعلـی می باشد. در این مدل ها به جای بخش اول این زنجیر (محـیط اجتماعی و خطای فردی) فاکتورهای مدیریتی جـایگزین شـده اند.
هدف از این جایگزینی، ارزشـیابی میـزان تـأثیر احتمـالی ایـن عوامل بر روی شرایط وا عمال ناایمن است.
مشکل مدل های برپایه توالی علت نظیر مـدل هـای دومینـو و ILCI آن است که بین واقعیـت هـای قابـل
مشـاهده در تـوالی حادثه از یک طرف و علـت هـای پنهـان تـر در سـطح فـردی، سازمانی و مدیریتی از طرف دیگر تفکیک قائل نمی شود.
بنابراین، کاربر این مدل به این باور مـی رسـد کـه فاکتورهـای فردی نظیر اسـترس روانـی نیـز همچـون واقعیـت هـای قابـل مشاهده توالی وقایع، عینی و بدیهی هستند. بنابراین، احتمـال کج فهمی و برداشت اشتباه پیش می آید.
مدل TRIPOD
مدل سه وجهی که در شکل ٣ آمده است، یـک مـدل بـر پایـه توالی علت است که از لحاظ اصول منطقی شبیه به مـدل ILCI می باشد (ریزن ١٩٩١ و ١٩٩٧).
این مدل اثرات چشمگیری بر مفاهیم اخیر گذاشته اسـت، زیـرا این مدل چگونگی تـاثیر تصـمیمات نادرسـت سـطوح مختلـف مدیریتی را که منجر به وقوع حادثه می شود، به تصویر کشـیده است.
مدل سه وجهی به خوبی بـین طبقـات مختلـف شکسـت هـای انسانی تفکیک قائل می گردد کـه بـر سـطوح مختلـف سلسـله مراتب سازمانی منطبق می شود:
اعمال ناایمن شکست های خاصی هستند که توسـط کـاربران در صف مقدم کار رخ می دهند. یعنی سطوح سیستم کاری.
شکست های از نوع عملکردی که از شکست پنهان در تصمیم گیری هایی مدیریت صف (میانی) و طراحان ناشی می شود.
شکست های از نوع بنیادی که از تصمیم گیـری هـای اشـتباه مدیریت ارشد در سطح استراتژیک ناشی می گردد.
پنج مسیر مختلف بازخوردهای اطلاعات درباره حادثه قابل شناسایی است:
١. گزارش حادثه و شبه حادثه به طور مطلوبی هر دو موضوع توالی حادثـه و تصمیمات اشتباه را پوشش می دهد.
٢. گزارش اعمال ناایمن می تواند هم اعمال واقعی و هـم نتـایج آنهـا (نظیـر نظم و ترتیب ضعیف کارگاهی) را
پوشش می دهد.
٣. گزارش شرایط ناایمن، می تواند ضعف طراحی محیط کار، بار کاری زیـاد، آموزش ناکافی و.. را آشکار کند.
٤. گزارش شکست های از نوع عملکردی در سطح سازمان می تواند طراحی، نگهداری، رویه ها، نظم و ترتیب
کارگاهی، تبادل اطلاعات و آموزش هـای اشتباه یا ناکافی و… را مشخص کند.
٥. گزارش شکست های از نوع بنیادی، قادر است کمبـود تعهـد و صـلاحیت مدیریت ارشد و فرهنگ ضعیف
ایمنی را آشکار کند.
