نکات کلیدی آموزنده

چرا درباره حوادث و رویدادها تحقیق می کنیم؟
حوادث و رویدادها چگونه اتفاق می افتند؟
تحقیق درباره یک حادثه را چگونه انجام می دهید؟
چرا درباره حوادث و رویدادها تحقیق می کنیم؟
در این بخش، سعی می کنیم آگاهی شما را افزایش دهیم نسبت به کارهایی که باید برای مدیریت ایمنی و بهداشت و نیز به حداقل رساندن فرصت وقوع اشتباهات، مثل اقدامات کنترل ریسک، انجام دهید. با اینکه شما می توانید فرصت خسارت و آسیب را به حداقل برسانید، اما غیر ممکن است که بتوانید موارد اشتباهات گاه به گاه را به صفر کاهش دهید.

بنابراین باید بدانیم در اینگونه موقعیت ها چه باید بکنیم و از این موقعیت ها چگونه باید درس بگیریم.

به این دلیل است که نیاز داریم درباره تحقیق در زمینه حوادث و رویدادها بحث کنیم. بیایید بعضی اصطلاحات مهم را که در این بخش از آن استفاده می شود، تعریف نمائیم:

رویداد: پیشامد و یا شرایطی است که باعث صدمه نمی شود ولی هر لحظه پتانسیل آسیب رساندن را دارا می باشد. در بسیاری از سازمان ها، این پیشامدها به عنوان «شبه حادثه» ثبت می شوند.

حادثه: یک پیشامد ناخواسته می باشد که باعث آسیب به افراد، خسارت به دارایی ها و یا هر دو می شود. برخی دلایل تحقیق درباره حوادث و رویدادها عبارتند از :

جمع آوری اطلاعاتی که برای انجام بازرسی و ممیزی به آنها نیاز دارید.
شناسایی علل وقوع حوادث و رویدادها برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها
کسب اطلاعات مورد نیاز برای مطالبه خسارت از بیمه
محاسبه هزینه های یک حادثه
این بسیار خوب است که تحقیق کنید چرا و چگونه یک حادثه و یا رویداد رخ داده، بطوری که بتوانید از وقوع مجدد آن جلوگیری کنید. همچنین این نکته حائز اهمیت می۔ باشد که شما با فکری باز، این کار را انجام دهید. یک تحقیق خوب، تصویری واقعی از چگونگی وقوع یک حادثه را فراهم می کند و به شما کمک می کند تا نقاط ضعفتان را در زمینه اقدامات کنترل ریسک بشناسید.

منافع کلیدی انجام تحقیق درباره حوادث و رویدادها عبارتند از :

ایجاد محیطی ایمن تر
تقویت روحیه کارکنان
پیشگیری از زیان بیشتر در اثر شکست، اتلاف وقت و …
پیشگیری از وقوع حوادث و رویدادهای بیشتر
ایجاد مهارت هایی که در نقاط دیگر سازمان نیز کاربرد داشته باشد.
به خاطر داشته باشید:

رویدادهایی که به خسارت و زیان هایی مانند آسیب و یا خسارت به تجهیزات منتج نمی شوند نیز باید گزارش شده و مورد پیگیری قرار گیرند. دلیل آن هم این است که این رویدادها ممکن است در مرتبه بعد، موجب آسیب و یا خسارت شوند.

به عنوان مثال، ممکن است ابزار یک کارگر از روی داربست به پایین پرتاب شود و خیلی عادی روی زمین بیفتد و هیچ اتفاقی هم رخ ندهد، جز اینکه کارگر مذکور مجبور است از روی داربست به پائین آمده و آچار را به جای خود بازگرداند. اما در صورتی دیگر، ممکن است این آچار به یکی دیگر از کارگران و یا یک رهگذر برخورد کرده و موجب صدمه جدی به سر او شود.

آیا میدانید؟

در بسیاری از موارد، تحقیق درباره حوادث بزرگ، آشکار می کند که رویدادهای مشابهی در گذشته اتفاق افتاده است که پیامد شدیدی در پی نداشته است. (مفهوم شبه حادثه) در اغلب اوقات، در یافتن اینکه در یک رویداد چه اتفاقی افتاده است، آسانتر از این است که دریابیم در یک حادثه چه اتفاقی افتاده است. چون در رویداد، صدمه ای وجود ندارد. این موضوع می تواند بر آنچه افراد برای بازگو کردن آماده می کنند، تأثیر بگذارد. معمولا برای سر جمع کردن اطلاعات و گفته های مردم، تعداد رویدادها بیشتر از نمونه حوادثی هستند که می توانید از آنها استفاده کنید.

حوادث و رویدادها چگونه اتفاق می افتند؟

همانگونه که اشاره کردیم، تحقیق درباره حوادث و رویدادها به ما این امکان را میدهد که دلایل یک حادثه و یا رویداد را بیابیم. هرچند، حوادث و رویدادها به ندرت معلول یک عامل می باشند، معمولا چندین عامل کمکی هم وجود دارد. این عوامل شامل علل آشکار یا مستقیم و علل کمتر آشکار یا غیر مستقیم می باشند.

علل مستقیم: اعمال ناایمن و یا کمبود اعمال ایمن (مثل کار کردن با تجهیزات بدون محافظ و کنار گذاشتن قفل های ایمنی، استفاده از وسایل استحفاظی فردی نابجا) و شرایط ناایمن ( مثل ابزار و تجهیزات معیوب، سروصدای زیاد و میزان پایین روشنایی)

علل غیرمستقیم: عواملی که اجازه می دهند تا اعمال و شرایط ناایمن به وجود آیند. اکثر این علت ها در رابطه با روش سازمان در مدیریت ایمنی و بهداشت و نیز درک افراد از ریسک می باشد.

از جمله عوامل کمکی که منجر به حادثه یا رویداد می شوند، علل ریشه ای می باشد. یک علت ریشه ای، عاملی است که ممکن است شرایطی را ایجاد کند که منتج به یک رویداد ناخواسته شود. اگر علت ریشه ای، رفع شود، از وقوع رویداد ناخواسته جلوگیری خواهد شد. به عبارت دیگر، علت ریشه ای، رویدادی است که تمام علل دیگر از آن سرچشمه می گیرند.

تنها از طریق تحقیق و پیگیری مؤثر، می توان علل ریشه ای یک رویداد یا حادثه را شناسایی کرد. این مهم است که دریابیم چه اتفاقی افتاده است، اما اینکه چرا این اتفاق افتاده نیز حائز اهمیت می باشد.

به عنوان مثال: شما مدیر یک انبار پخش هستید. روز چهارشنبه است و نزدیک پایان روز کاری. یکی از کارگران انبار، کار خود را تمام کرده و چون عجله دارد، تصمیم می گیرد زودتر به خانه باز گردد. در همین حال در داخل انبار، یکی از رانندگان لیفتراک نیز به طریق مشابه، شدیدا سعی می کند تا کار خود را زودتر تمام کند و لیفتراک پر از جعبه های رنگ را با سرعت می راند. لیفتراک با سرعت در امتداد راهرو به طرف محل تخلیه بار حرکت می کند. مانند خیلی از اوقات، آن روز هم کارگر مذکور از یک مسیر غیرمجاز دسترسی به راهرو استفاده کرد (مسیر میانبر به سمت پارکینگ ماشین ها)، بدون توجه به اینکه، آن مسیر، مخصوص خروج اضطراری در زمان حریق می باشد.